Медицинская реформа. Мнение одного из ее авторов

Реформа здравоохранения, согласно социологическим исследованиям, — первая в перечне проблем, которые волнуют граждан Украины. В то же время профессиональное обсуждение этой темы практически не выходило за пределы профессиональной среды.

Можно понять определенную закрытость, даже кастовость медицинского сообщества. Его отличает серьезность подготовки, которую, к счастью, в условиях тотальной коммерциализации высшего образования еще не перевели в форму заочного обучения, и особенность объекта применения знаний — организм человека, являющийся наивысшей ценностью в общественном сознании. Поэтому и посвященных в таинство его исцеления нередко приравнивают к волшебникам.

Именно поэтому реформирование медицины политики всегда отдавали на откуп самим медикам. Однако принцип «врач, исцели себя сам» в этом контексте нигде в мире не срабатывал. Что и неудивительно, ведь реформа здравоохранения касается не столько изменения методик лечения, сколько подходов к организации управления. А это вопрос, который по силам скорее профессиональным менеджерам и экономистам. В конце концов, как и в других сферах, инженерный подход к решению проблем медицины тоже имеет право на жизнь.

Посмотрим, как они могут быть применены в медицине. Регламентация деятельности врачей должна определяться документами, в частности медицинскими протоколами лечения. Значительная часть медиков без особого энтузиазма воспринимает обязательность соблюдения протоколов. Ведь тогда исчезает ореол сакральности в деятельности врача, а работа приравнивается к ремонту механизма, например автомобиля. Просто объект более сложный. Но процедуры должны быть нормированы, обеспечены персоналом, оборудованием и расходными материалами. Также необходимо обеспечить нормативную загруженность персонала и оборудования.

Легко ли это сделать? Энтузиасты-реформаторы считают, что да. Достаточно ввести страховую медицину, и она в реалиях свободного рынка урегулирует все. То есть предлагается, чтобы в Украине был единственный заказчик услуг — страховая компания, которая будет оплачивать стоимость услуг по счетам, выставленным медицинскими учреждениями. Так, как это делается в странах со страховой медициной.

Только одно украинское ноу-хау: никаких отдельных страховых фондов — финансирование такого оператора должно осуществляться из бюджета. Так легче — не надо заботиться о наполнении фонда, ведь зарплата платится в конвертах, страховаться добровольно мало кто хочет, а лечить надо всех. Клятва Гиппократа обязывает. А перед теми, кто упирается, можно потрясти ст. 49 Конституции, где медицина у нас провозглашена бесплатной. Красиво и просто.

Остаются маленькие детали, которые можно доработать уже на этапе внедрения. Хотя есть некоторые опасения относительно передачи на откуп частному оператору более 50 млрд грн. В насквозь коррумпированной стране. Где сила фармацевтической монополии серьезно угрожает безопасности государства. Во времена Януковича за право управлять таким «пулом» не одна авантюрная голова полегла бы. Но поверим, что гидра коррупции вскоре таки будет побеждена.

Далее есть еще сугубо экономический вопрос — как оценить стоимость этих услуг? Ведь иначе соблюсти баланс услуг и платы за них не удастся, а бюджет исчерпается на протяжении первого же квартала. Ответ вроде бы есть — все услуги нужно стандартизировать по т.н. группам родственных пациентов, а стоимость услуг — посчитать. Да только команда, работающая над этим уже два года в рамках проекта Всемирного банка, еще не вышла на конечный результат.

Другой вопрос — а сколько услуг может быть предоставлено? Статистика здесь весьма сомнительная. Согласно законодательству, каждая центральная районная больница должна предоставлять весь спектр услуг, которые определены для вторичного уровня. Но фактически она этого сделать не может. И вопрос не только в дефиците средств. Для нормативной нагрузки, например, отделений хирургии просто не хватает… пациентов. Ведь количество жителей в среднестатистическом районе — около 30 тыс. Поэтому с учетом частоты страхового случая (а именно так и трактуется заболевание) количество хирургических процедур — одна–две в неделю. А для нормального функционирования бригады врачей нужно делать две–три операции в день. Иначе потеряют квалификацию.

Понятно, что пациенты не доверяют свою жизнь врачу без достаточной практики и едут в большой город, обычно в областной центр. А то и в Киев, в специализированную клинику, где профессора выполняют операции уровня врача средней квалификации. С соответствующей оплатой, которую пациенты давно не считают взяткой. Ведь официальные зарплаты низкие, а на кону — здоровье и даже жизнь. Тут любые деньги заплатишь. Только вот к уникальным операциям в клиниках руки не доходят. Поэтому и посылают пациента за границу, где они уже стали повседневной практикой.

Почти уничтожена система профилактического мониторинга, да и первичная медицина фактически в зачаточном состоянии. Апологеты «единого медицинского пространства» рассматривают его (пространство) как право пациента обращаться за помощью к медучреждению любого уровня и где бы то ни было. Но ведь лечение пациента в амбулаторных условиях стоит впятеро дешевле, чем в стационаре на вторичном уровне. А если он сразу обратился в областную больницу, то услуги будут стоить еще в два–пять раз дороже. Причем как для бюджета, так и для кармана пациента.

Но при бесплатной медицине пациент пойдет туда, где услуга стоит дороже. И, чтобы облегчить его выбор в рамках политики «единого пространства», финансирование и первички, и вторички свели в один бюджет — районного или города областного значения. Были намерения все вывести на областной уровень. И даже эксперимент провели в трех областях несколько лет назад, да только результаты его неоднозначные, что, в конце концов, и следовало ожидать (см. «Медицинская реформа: эксперимент с запланированным провалом?«, ZN.UA, 22.06.2011 г.).

И городской голова Винницы тогда пошел на открытый конфликт с правительством, не позволив «пилотировать» в своем городе после того, как не получил ответ на вопрос «почему область будет заботиться о городской больнице лучше, чем городской голова?». Сейчас Гройсману, уже в роли премьера, придется распутывать сложный кубок проблем в медицине.

Попытки оптимизации или, скорее, специализации медучреждений наталкиваются на упорное сопротивление медицинской среды и жителей, которым это преподносят как закрытие больниц. А масс-медиа в погоне за негативом услужливо рисуют картинки местного апокалипсиса. Ничего лучше требования механического сокращения коек Минздрав не предложил. Вроде и логично: их у нас втрое больше, чем в Европе, где платят за пролеченного пациента, а не за содержание помещений. Да только не учтен социальный фактор — многие больницы в Украине служат чаще хосписом, чем медучреждением, главная задача которого — как можно быстрее вернуть человека к здоровой жизни.

Кстати, похожее сопротивление наблюдаем и в сфере среднего образования, когда сельские головы призывают селян выступать против перепрофилирования малокомплектных школ — так легче мобилизовать электорат. Ведь при этом местные руководители ничем не рискуют, поскольку среднее образование финансируется не из сельского, а из районного бюджета. Но как только создается объединенная территориальная громада, акценты смещаются: на передний план выходит вопрос качества образования. Оно объективно лучше в больших школах. И решение быстро находят: ремонтируют дорогу, организовывают подвоз учащихся старших классов.

Но вернемся к медицине. Последние два года ее реформирования, как и другие секторальные реформы, начали рассматривать в контексте децентрализации. Минздрав встретил такое «посягательство на суверенную территорию» без энтузиазма. Децентрализация — хорошо, но не в медицине. «Единое пространство» — это, понимаете, когда «деньги идут за пациентом». В конце концов, если уж хотите децентрализации, то пусть города содержат помещения медицинских учреждений, находящихся в коммунальной собственности. А вот финансирование — нет. Распилят, украдут, бросят на другие цели. Хотя на самом деле медицина для любого руководителя города является если не первой, то второй (после образования) по важности сферой деятельности. Избиратели все-таки…

Первый колокольчик прозвенел в начале 2016-го, когда новообразованные объединенные территориальные громады (ОТГ) пытались решить вопрос управления и финансирования первичной медпомощи. Она, согласно нормативным документам Минздрава, должна обеспечиваться через центры первичной медико-санитарной помощи.

Для ОТГ такая громоздкая, отягощенная лишней бюрократией структура оказалась непонятной и неприемлемой. Экс-министр Сандро Квиташвили довольно быстро отреагировал и поручил подготовить к соответствующему приказу изменения, которые позволяли бы определять амбулатории как базовые единицы. И это могло бы обеспечить указанную выше триаду в организации эффективной власти на уровне громады. Однако проект приказа завис где-то между Минздравом и Минюстом.

Сложнее со вторичной медпомощью. Прошлогодняя попытка в силовом порядке перевести ее на областной уровень через закон о государственном бюджете не принесла успеха. Оставлять же ее на уровне района, города областного значения или ОТГ тоже нерационально. Должен быть промежуточный уровень — между областным и районным. И он уже предусмотрен ст. 35 Закона «Об основах законодательства Украины о здравоохранении в Украине», которой обозначено, что для организации предоставления вторичной медпомощи формируются госпитальные округи (ГО) в порядке, определенном Кабинетом министров. И хотя поручение подготовить такой проект правительственного акта было направлено в МЗ еще весной, ротация его руководителей существенным образом затормозила процесс. Не говоря уже о попытках «доброжелателей» исказить суть документа.

Идея создания госпитальных округов заключается в выполнении трех требований:

— учреждения, относящиеся к вторичной медицине, должны предоставлять полный набор услуг, предусмотренный медицинскими протоколами для вторичного уровня;

— количество жителей округа должно обеспечивать достаточную нагрузку на персонал и оборудование;

— основные маршруты пациентов должны быть в рамках округа.

Первое требование предусматривает четкое разделение между первичным и вторичным звеньями, т.е. определение момента, когда врач общей практики решает, лечить пациента самому или передать его специалистам в больницу для постановки первичного диагноза, который невозможен без общего анализа крови, мочи, ЭКГ. В развитых странах к первичному звену относят и более сложные анализы: МРТ и маммографию, включая их в перечень процедур профилактического осмотра.

Возникает вопрос: а где начинается третичный уровень, т. е. высокоспециализированная медпомощь? Это также должно быть обозначено регуляторными актами. Критерий четкий: если болезнь не вписывается в общий ход, определенный медицинскими протоколами, или если это очень редкое заболевание, ради которого не стоит создавать учреждение в рамках, ограниченных территорией госпитального округа.

Очевидно, что передача пациента в областную больницу тоже должна происходить по направлению врача. Есть мнение, что по своей сути на этом уровне имеют место элементы исследовательской деятельности, которая отвечает статусу клинической больницы, составляющей университетского округа. Такой подход помог бы решить вопрос улучшения финансирования клиник — как не только лечебных учреждений, но и учебных заведений, где проходят практику будущие врачи.

Второе требование диктует наименьшее количество населения округа — оно должно составлять 150 тыс. жителей. И, наконец, третье требование следует из необходимости эффективного финансового управления. Ведь согласно Бюджетному кодексу в случае, если в пределах административно-территориальной единицы нет или недостаточно учреждений, предоставляющих соответствующие услуги, в соответствующих бюджетах предполагаются взаимные трансферты. Очевидно, что они должны быть относительно небольшими по сравнению с общим финансированием.

Итак, госпитальный округ имеет вид пространственного образования, которое привязано к площади, а не количеству населения. Его основой является больница интенсивного лечения. Их может быть и несколько в одном округе. Например, только в Днепре таких медучреждений три. Они обеспечивают лечение жителей не только миллионника, но и районов в пределах 60 км. Указанное расстояние фигурирует в проекте Порядка формирования госпитальных округов как обеспечивающее доставку пациента в больницу в течение т.н. золотого часа — критического времени оказания жизненно необходимой помощи с момента постановки экспресс-диагноза медиком неотложной медпомощи, который должен прибыть к пациенту за 20 минут с момента вызова. А это возможно, если бригады скорой помощи находятся территориально в каждой объединенной территориальной громаде, сформированной согласно методике формирования состоятельных громад.

Однако больницы интенсивного лечения — не единственный тип медицинских учреждений. Их дополняют другие, обеспечивая полный комплект предоставления услуг на втором уровне. Это больницы планового лечения, реабилитации, детские больницы, роддома, больницы дневного стационара, паллиативной помощи и т.п. В округе в целом свыше двух десятков таких учреждений.

Очевидно, что имеющиеся центральные районные больницы должны быть реформированы в специализированные. Предвидя политические инсинуации, необходимо четко определить, что для пациента важнее — близость или качество? Если для первичной медицины главное — это доступ к врачу общей практики, то для вторички основное — качество. Пациент скорее поедет за 50 км к квалифицированному врачу, чем будет рисковать лечь под нож практикующего вблизи дилетанта.

Конечно, нельзя ограничиваться простым определением карты госпитальных округов. Ключевые вопросы — финансирование и администрирование. Легитимные уровни административно-территориального устройства сегодня для решения этих вопросов — область или район, город областного значения, ОТГ.

Определенная Бюджетным кодексом субвенция на здравоохранение должна быть дифференцирована отдельно для первичного, вторичного и третичного уровней. Общий объем средств субвенции на финансирование учреждений вторичной медицины определяется как произведение норматива бюджетной обеспеченности на количество жителей госпитального округа. А вот распределение его между входящими в округ учреждениями — вопрос политический. Его должен решать орган, который получит для этого соответствующие полномочия.

Предлагается создать Госпитальный совет из депутатов административно-территориальных единиц, которые отвечают (согласно Бюджетному кодексу) за финансирование вторичной медицины, — т.е. районных рад, советов объединенных территориальных громад, городов областного значения. Представительство в Госпитальном совете должно предусматривать наличие минимум одного представителя от каждой такой единицы. Количество представителей зависит от количества жителей, проживающих в указанной административно-территориальной единице.

По политическим и финансовым соображениям желательно, чтобы решение о финансировании учреждений вторичной медпомощи принималось на базовом уровне, но с учетом позиции Госпитального совета не только относительно суммы средств, которые рекомендуется передать на каждое медицинское учреждение, но и относительно объемов межбюджетных трансфертов. И хотя Госпитальный совет является совещательным органом, необходимо законодательно закрепить обязательность выполнения его решений советами, делегировавшими в него своих представителей. По крайней мере, в распределении средств государственной субвенции. Однако каждая местная рада может дофинансировать учреждения, относящиеся к коммунальной собственности. Ведь размер субвенции будет недостаточным для покрытия всех их затрат.

Также в компетенции Госпитального совета должна быть подача предложений по перепрофилированию медицинских учреждений и по кадровым вопросам. Он может быть также органом, который будет рекомендовать лишать лицензии на врачебную практику эскулапов, которые «купили диплом» или ошиблись с выбором профессии.

Последнее является одним из элементов становления системы ответственности в здравоохранении. И не надо думать, что переход к страховой медицине автоматически решит проблему очищения медицинской среды от некомпетентных или нечистых на руку лиц. Да, страховой эксперт, анализируя платежки, может заметить, что пациента лечат неправильно или — что расценки завышены, но утвердить решение о наличии злоупотреблений может только компетентный профессиональный государственный орган — Госпитальная инспекция, необходимость которой в Минздраве пока обсуждают неохотно.

Однако с внедрением медицинских протоколов и врачебных формуляров потребность в органе, который будет следить за их соблюдением, станет острой. Он должен действовать на постоянной основе и иметь полномочия применять санкции вплоть до инициирования лишения лицензии на медицинскую практику не только врачей, но и медучреждений. Не говоря уже о том, что компетентную позицию в уголовных делах, касающихся врачебных ошибок или халатности, могут высказывать только специалисты, не имеющие конфликта интересов.

Вводить страховую медицину или совершенствовать бюджетную — решать политикам. Несколько стран, в частности Великобритания, оставили бюджетное финансирование. Сейчас внедрение страховой медицины без понимания необходимости соблюдать балансы — финансовые, оборудования, кадровые, инфраструктурные, пространственные, наконец политические — представляется крайне рискованным. Целесообразнее идти путем постепенных, но понятных обществу изменений, указателем для которых является децентрализация власти. Это если не универсальный, то по крайней мере необходимый инструмент для эффективной территориальной организации власти.

https://zn.ua/HEALTH/medicinskaya-reforma-decentralizaciya-v-pomosch-_.html
Автор: Юрій Ганущак

Spread the love
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Читайте также:

комментариев 55

  1. What’s up everyone, it’s my first pay a quick visit at this website, and post is genuinely fruitful designed for me, keep up posting such articles or reviews.

  2. If you desire to grow your experience just keep visiting this web page and be updated with the newest news update posted here.

  3. It’s not my first time to visit this site, i am browsing this site dailly and take fastidious data from here daily.

  4. Link exchange is nothing else but it is just placing the other person’s webpage link on your page at suitable place and other person will also do similar in support of you.

  5. Hello! This post could not be written any better! Reading this post reminds me of my old room mate! He always kept talking about this. I will forward this write-up to him. Fairly certain he will have a good read. Many thanks for sharing!

  6. I am really enjoying the theme/design of your blog. Do you ever run into any browser compatibility problems? A couple of my blog visitors have complained about my blog not working correctly in Explorer but looks great in Opera. Do you have any tips to help fix this problem?

  7. My partner and I stumbled over here coming from a different website and thought I might check things out. I like what I see so now i’m following you. Look forward to looking at your web page again.

  8. Excellent post! We will be linking to this great post on our website. Keep up the great writing.

  9. After I originally left a comment I seem to have clicked on the -Notify me when new comments are added- checkbox and now whenever a comment is added I get four emails with the same comment. Is there a means you are able to remove me from that service? Thanks a lot!

  10. I’m extremely impressed with your writing skills as well as with the layout on your blog. Is this a paid theme or did you modify it yourself? Either way keep up the excellent quality writing, it’s rare to see a nice blog like this one nowadays.

  11. I simply want to say I am just very new to blogging and site-building and actually enjoyed you’re web page. More than likely I’m planning to bookmark your site . You absolutely have exceptional articles. Thanks a lot for sharing your website page.

  12. I very lucky to find this website on bing, just what I was searching for too saved to bookmarks.

  13. Definitely believe that which you said. Your favorite reason seemed to be on the net the simplest thing to be aware of. I say to you, I definitely get annoyed while people consider worries that they just do not know about. You managed to hit the nail upon the top as well as defined out the whole thing without having side effect , people can take a signal. Will probably be back to get more. Thanks

  14. I am extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your blog. Is this a paid theme or did you modify it yourself? Anyway keep up the nice quality writing, it is rare to see a great blog like this one nowadays..

  15. Hey There. I found your blog using msn. This is a really well written article. I’ll be sure to bookmark it and return to read more of your useful info. Thanks for the post. I will definitely comeback.

  16. Hello my friend! I wish to say that this post is awesome, great written and include almost all vital infos. I would like to see more posts like this .

  17. Simply wish to say your article is as amazing. The clarity in your post is just cool and i could assume you’re an expert on this subject. Fine with your permission let me to grab your feed to keep updated with forthcoming post. Thanks a million and please carry on the enjoyable work.

  18. I’m commenting to let you be aware of what a fabulous encounter my girl obtained going through your web page. She even learned such a lot of details, not to mention what it’s like to have an awesome giving mood to let other people completely understand some hard to do matters. You undoubtedly exceeded our own expectations. I appreciate you for coming up with the interesting, dependable, informative not to mention fun thoughts on that topic to Jane.

  19. Thanks a bunch for sharing this with all of us you actually understand what you are speaking approximately! Bookmarked. Kindly also discuss with my web site =). We could have a link trade arrangement between us!

  20. Normally I don’t learn article on blogs, however I would like to say that this write-up very compelled me to try and do it! Your writing taste has been surprised me. Thanks, very great article.

  21. Thanks for the sensible critique. Me & my neighbor were just preparing to do a little research about this. We got a grab a book from our local library but I think I learned more clear from this post. I’m very glad to see such magnificent information being shared freely out there.

  22. I’m not sure where you are getting your information, but great topic. I needs to spend some time learning much more or understanding more. Thanks for fantastic information I was looking for this info for my mission.

  23. Wow! Thank you! I always needed to write on my blog something like that. Can I implement a fragment of your post to my site?

  24. Heya i am for the first time here. I came across this board and I find It truly useful & it helped me out a lot. I hope to give something back and aid others like you helped me.

  25. I have been reading out a few of your posts and i must say pretty good stuff. I will make sure to bookmark your website.

  26. An intriguing discussion is worth comment. I’m sure that you simply write regarding this topic, may possibly not be considered a taboo subject but typically persons are too little to communicate on such topics. To another. Cheers

  27. I savour, lead to I discovered just what I used to be looking for. You’ve ended my 4 day long hunt! God Bless you man. Have a great day. Bye

  28. I was recommended this web site by my cousin. I am not sure whether this post is written by him as nobody else know such detailed about my problem. You are wonderful! Thanks!

  29. you’re really a good webmaster. The web site loading speed is incredible. It sort of feels that you’re doing any unique trick. In addition, The contents are masterwork. you have performed a excellent job on this subject!

  30. Kent:

    Also, many thanks for enabling me to comment.

  31. I needed to create you one little bit of observation just to say thanks again for your exceptional things you have provided on this site. This is really unbelievably open-handed of you to grant openly precisely what a few individuals could possibly have offered for sale for an e-book to make some profit for their own end, specifically now that you could possibly have tried it if you ever decided. The techniques in addition acted to become good way to fully grasp someone else have the same eagerness just like my very own to learn a good deal more around this matter. Certainly there are millions of more pleasurable occasions up front for those who start reading your blog.

  32. I¡¦ve been exploring for a bit for any high quality articles or blog posts on this sort of house . Exploring in Yahoo I finally stumbled upon this website. Reading this info So i¡¦m happy to convey that I’ve an incredibly excellent uncanny feeling I came upon exactly what I needed. I most no doubt will make certain to don¡¦t overlook this website and give it a glance on a constant basis.

  33. I am also commenting to let you know of the fine encounter my child obtained going through your web site. She came to understand too many issues, which include what it’s like to possess a wonderful teaching spirit to make the mediocre ones with no trouble comprehend several extremely tough topics. You actually did more than visitors’ expected results. I appreciate you for displaying the beneficial, healthy, revealing and in addition fun tips about that topic to Emily.

  34. You really make it seem so easy with your presentation however I in finding this topic to be really one thing which I think I might by no means understand. It seems too complicated and extremely large for me. I am looking forward on your next submit, I will attempt to get the hang of it!

  35. Super-Duper blog! I am loving it!! Will come back again. I am bookmarking your feeds also

  36. Hello, Neat post. There’s an issue together with your site in internet explorer, may check this¡K IE nonetheless is the marketplace leader and a big part of folks will pass over your fantastic writing because of this problem.

  37. I loved as much as you will receive carried out right here. The sketch is tasteful, your authored subject matter stylish. nonetheless, you command get bought an nervousness over that you wish be delivering the following. unwell unquestionably come more formerly again since exactly the same nearly a lot often inside case you shield this increase.

  38. I am always looking online for posts that can assist me. Thanks!

  39. I’ve learned some important things via your post. I’d also like to say that there may be situation where you will obtain a loan and don’t need a cosigner such as a Fed Student Aid Loan. In case you are getting that loan through a classic bank then you need to be made ready to have a cosigner ready to help you. The lenders will certainly base their very own decision on the few issues but the biggest will be your credit score. There are some financial institutions that will additionally look at your work history and make a decision based on that but in most cases it will depend on your scores.

  40. I just couldn’t go away your website before suggesting that I extremely loved the standard info a person supply for your visitors? Is gonna be again often to inspect new posts

  41. Hiya, I’m really glad I’ve found this information. Today bloggers publish just about gossips and web and this is actually irritating. A good website with exciting content, this is what I need. Thanks for keeping this web-site, I’ll be visiting it. Do you do newsletters? Can not find it.

  42. My brother recommended I might like this blog. He was totally right. This post truly made my day. You can not imagine simply how much time I had spent for this info! Thanks!

  43. Thank you a lot for sharing this with all of us you actually understand what you are speaking about! Bookmarked. Please also talk over with my web site =). We may have a hyperlink alternate contract between us!

  44. Hi my family member! I want to say that this article is amazing, nice written and include almost all important infos. I¡¦d like to see extra posts like this .

  45. Hiya, I am really glad I have found this information. Today bloggers publish only about gossips and web and this is really annoying. A good website with exciting content, that is what I need. Thanks for keeping this website, I will be visiting it. Do you do newsletters? Can not find it.

  46. whoah this blog is wonderful i like studying your articles. Stay up the great paintings! You recognize, lots of individuals are hunting round for this information, you could help them greatly.

  47. You can certainly see your expertise within the work you write. The arena hopes for even more passionate writers like you who aren’t afraid to say how they believe. All the time follow your heart.

  48. I am extremely impressed with your writing skills as well as with the layout on your blog. Is this a paid theme or did you modify it yourself? Either way keep up the nice quality writing, it is rare to see a great blog like this one these days..

  49. I’m still learning from you, while I’m trying to reach my goals. I definitely love reading all that is written on your website.Keep the posts coming. I liked it!

  50. As I website possessor I believe the content matter here is rattling wonderful , appreciate it for your hard work. You should keep it up forever! Best of luck.

  51. Hello, i think that i saw you visited my blog thus i came to “return the favor”.I’m trying to find things to improve my site!I suppose its ok to use some of your ideas!!

  52. Howdy! I just would like to offer you a huge thumbs up for the excellent info you have got here on this post. I am coming back to your website for more soon.

  53. My wife and i ended up being quite comfortable that John could finish off his homework via the ideas he gained while using the blog. It is now and again perplexing just to possibly be handing out methods which some other people could have been trying to sell. Therefore we fully understand we’ve got the website owner to thank because of that. The type of illustrations you have made, the simple web site navigation, the friendships you aid to engender — it’s got mostly unbelievable, and it is aiding our son in addition to the family feel that the article is brilliant, which is extremely vital. Thank you for all the pieces!

  54. Just want to say your article is as astounding. The clearness in your post is simply spectacular and i can assume you’re an expert on this subject. Fine with your permission let me to grab your RSS feed to keep up to date with forthcoming post. Thanks a million and please continue the gratifying work.

  55. Its like you read my mind! You seem to know a lot about this, like you wrote the book in it or something. I think that you can do with a few pics to drive the message home a little bit, but other than that, this is magnificent blog. An excellent read. I will certainly be back.

Добавить комментарий